26-Jähriger bekommt nach Routineeingriff versehentlich starke Droge
Patient tot: Anklage gegen zwei Krankenschwestern

Bielefeld -

Er hatte Tabletten bekommen, die nicht für ihn bestimmt waren: Sechs Monate nach dem Tod eines Patienten (26) im Klinikum Bielefeld hat die Staatsanwaltschaft Anklage wegen fahrlässiger Tötung erhoben. Betroffen sind eine Krankenpflegerin (63) und eine 22-Jährige, die ein duales Pflegestudium absolviert.

Mittwoch, 03.03.2021, 03:00 Uhr aktualisiert: 03.03.2021, 06:26 Uhr
Zwei Tabletten Methadon haben im vergangenen Jahr im Klinikum Bielefeld zum Tod eines Foto: Moritz Winde

Das Unglück geschah im August. In einem Zwei-Bett-Zimmer der Chirurgie erholte sich der 26-Jährige von einem Routineeingriff. Sein Bettnachbar, ebenfalls ein junger Mann, war schwerer erkrankt: Er lag mit Krebs in der Klinik und war zudem hartdrogenabhängig. Deshalb bekam er jeden Tag zwei Tabletten Methaddict 40 – weiße Tabletten mit dem Wirkstoff Methadon, die als Drogenersatz gegeben werden.

Staatsanwältin Claudia Bosse: „Nach unseren Ermittlungen hat die heute 63 Jahre alte Krankenpflegerin die Tabletten versehentlich in das Kästchen gelegt, auf dem der Name des 26-Jährigen stand.“

Patient fällt ins Koma

Im Patientenzimmer soll die andere Mitarbeiterin die Droge dann dem 26-Jährigen gegeben haben, ohne noch einmal zu kontrollieren, ob sie ihm verschrieben worden war. Der Patient fiel wenig später ins Koma und wurde in die Neurologie des Evangelischen Klinikums Bethel verlegt, wo er aber nicht mehr gerettet werden konnte. Der Methaddict-Hersteller Sandoz warnt Menschen, die nicht drogensüchtig sind, das Mittel zu nehmen. Ihnen drohten Atemstillstand, Kreislaufversagen und Tod, heißt es in der Beschreibung des Medikaments.

Rechtsanwalt Dr. Detlev Binder vertritt die 63-jährige Krankenschwester und sagt: „Es tut ihr unendlich leid, was geschehen ist. Besonders tragisch ist natürlich, dass der Fehler nicht tödlich hätte enden müssen, wenn nicht jemand anderes auch noch einen Fehler begangen hätte. Das Vier-Augen-Prinzip hat versagt.“

Beschuldigte schweigt

Dr. Holger Rostek ist der Anwalt der Pflege-Studentin aus Bielefeld, die sich nicht zu den Vorwürfen geäußert hat. „Es steht gar nicht fest, dass sie es war, die die Tabletten ausgegeben hat“, sagt der Verteidiger. Die Angaben des anderen Patienten seien nicht eindeutig. „Meine Mandantin ist zwar möglicherweise in das Zimmer gekommen. Aber ob das zum Zweck der Medikamentenausgabe geschah, ist ungeklärt.“

Nach Angaben des krebskranken Drogenabhängigen soll sein Zimmernachbar an jenem Tag noch protestiert haben, als er die Tablettennehmen sollte. Er soll sinngemäß gesagt haben, er bekomme doch keine Arznei. Die Frau soll aber darauf bestanden haben, dass er die Tabletten nimmt.

„Abläufe geändert“

Axel Dittmar, Sprecher des Krankenhauses: „Wir haben nach dem bedauerlichen Todesfall noch mal alle Abläufe geprüft und zum Teil geändert.“ So würden Medikamente jetzt nur noch selten per Hand sortiert. „Wir haben in Technik investiert.“ Das Rezept gehe jetzt an die Krankenhausapotheke, wo eine Maschine die verschriebenen Medikamente in die bekannten Kästchen mit dem Schiebedeckel sortiere und das ganze in Folie einschweiße. „So kommt die Arznei dann auf der Station an.“ Ein externes Institut habe die neuen Abläufe inzwischen überprüft und bestätige, dass die Maßnahmen deutlich über den normalen Standard hinausgingen, sagt Dittmar.

Verwechslungsgefahr

Die Verwechslung von Medikamenten gehört zu den größten Fehlerquellen in Krankenhäusern. In manchen Fällen hat die Krankenhausapotheke ihren Anteil daran, wenn sie unerwartet Medikamente anderer Hersteller kauft, die zwar den gleichen Wirkstoff haben, aber anders aussehen und anderen Präparaten ähneln.

Auch unleserliche Handschrift in Verordnungen und ähnlich klingende Namen von Medikamenten führen zu Verwechslungen. So ist im anonymen deutschen Fehler-Meldesystem CIRS zu lesen, dass einem Patienten „Calcium Forte“ verschrieben wurde, er aber „Cotrim Forte“ bekommen hat – ein Antibiotikum.

In den USA wurden in vier Jahren 26.092 Fälle von „Klingt wie“- und „Sieht aus wie“-Verwechselungen gemeldet. 384 Patienten wurden geschädigt, sieben von ihnen starben beinahe.

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